Okresný úrad Liptovský Mikuláš
                       odbor starostlivosti o životné prostredie
									úsek štátnej vodnej správy
										Vrbická 1993
								      031 01 Liptovský Mikuláš

V	..........................................	Dňa	................................

Vec:   	Žiadosť o povolenie na osobitné užívanie vôd  podľa § 21 zákona č. 364/2004 Z. z. o vodách a o zmene zákona Slovenskej národnej rady č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov (vodný zákon) v znení neskorších predpisov.

I. 	Žiadateľ / odberateľ / resp. vlastník vodohospodárskeho diela / prevádzkovateľ

Meno, priezvisko, titul / Názov firmy

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
   
II. 	Druh, účel a miesto a  základný  popis  nakladania s vodami  a vodohospodárskeho  diela:

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
    
III. 	Doklady, ktorými sa preukazujú vlastnícke alebo iné práva  k  pozemkom a stavbám:

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

IV. 	Zoznam a adresy účastníkov  vodoprávneho konania, ktorí sú  žiadateľovi známi:

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

V. 	Čas, na ktorý sa povolenie žiada:  

........................................................................................................................................................................

VI. 	Vyjadrenia, stanoviská, rozhodnutia  dotknutých   orgánov  štátnej  správy, účastníkov konania:

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

 (pečiatka, podpis)